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Masculino
Feminino
Desejo receber retorno via
---
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Dados do veículo
Fabricante
Modelo
Ano Fabricação
Ano Modelo
Placa
Nº Chassi
Zero Km?
---
Telefone
Fax
E-mail
Correio
Alienação
---
Telefone
Fax
E-mail
Correio
Caso seu veículo possua muitos acessórios que não os do modelo original, escolha uma das opções
Meu carro vale 10% acima da média de mercado
Meu carro vale 20% acima da média de mercado
Informar acessórios originais
Possui alarme ou bloqueador?
---
Sim
Não
Que tipo?
Possui dispositivo antifurto?
---
Sim
Não
Que tipo?
Possui seguro em vigor?
---
Sim
Não
Que seguradora?
Classe de bônus em vigor?
Vencimento?
Houve sinistro?
---
Sim
Não
Que tipo?
Valor do Bem?
Acidentes Pessoais?
---
12.000,00
14.000,00
16.000,00
18.000,00
20.000,00
25.000,00
30.000,00
Parcelamento?
---
1
2
3
4
5
Região de Circulação?
Combustível?
Utilização
---
Só lazer
Comercial
Lazer / Ida e volta ao Trabalho
Carga
Lotação
Há quantos dias saiu da agência (0 Km)?
Cobertura Desejada
---
Colisão, Incêndio e Roubo
Incêndio e Roubo
Colisão e Incêndio
Casco
---
Valor de Mercado
Valor Determinado
Coberturas Adicionais
R$
Resp. Civil Danos Materiais (Terceiros)
Resp. Civil Danos Corporais (Terceiros)
Resp. Civil Danos Morais (Terceiros)
Acid. Passageiros (Morte/Inv. Permenente)
Acessórios: Rádio, Toca Fitas Etc.
Equipamentos
Carrocerias
Assistência 24 Horas (Pane/Acidentes)
Outras Coberturas
Outras informações
Dados do condutor principal
Sexo
---
Masculino
Feminino
CPF
Data Nasc.
Data da 1º Habilitação
Estado Civil
Filhos (qtd/anos)
Grau de Escolaridade
Primeiro Grau
Segundo Grau
Superior
Profissão
Assinale todas as opções válidas quanto à sua residência atual
Quitada
Financiada
Do segurado
De outros residentes
Alugada
Outras
Assinale todas as opções válidas quanto à guarda do veículo em garagem fechada
Em casa
No trabalho
Na escola
Nenhum Lugar
Você trabaha e
Reside na mesma cidade
Reside em cidades diferentes
Não trabalha
Distância de casa ao trabalho, só ida
(Responda menos de 5 Km se não trabalhar)
- De 5 Km
Entre 5 e 15 Km
+ De 15 Km
Quilometragem Anual
- De 12.000 Km/ano
+ De 12.000 Km/ano
O veículo é entregue a terceiros que não os condutores relacionados adiante,mesmo que esporadicamente?
Sim
Não
Dados Conjuge, filhos e demais condutores autorizados
Dados do condutor 01
Nome Completo
Sexo
---
Masculino
Feminino
Nascimento
Parentesco
CPF
Habilitado desde
Dados do condutor 02
Nome Completo
Sexo
---
Masculino
Feminino
Nascimento
Parentesco
CPF
Habilitado desde
Dados do condutor 03
Nome Completo
Sexo
---
Masculino
Feminino
Nascimento
Parentesco
CPF
Habilitado desde
Mensagem adicional
(11) 3848-9311
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